Voor- en familienaam
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Wie is jouw huisarts?
*
Wat is je lengte (in cm)?
Wat is je gewicht (in kg)?
Doe je aan "extra" lichaamsbeweging? Zo ja, welke activiteit en hoeveel minuten per week? (vb. 60 minuten fietsen)
Ben je, indien nodig, gemotiveerd om te vermageren?
Zo ja, welke ziekte?
Zo ja, welke ziekte?
Zo ja, hoelang rook je al en hoeveel sigaretten per dag?
Hoe vaak drink je alcohol?
Wanneer je drinkt, hoeveel standaardglazen drink je dan?
Hoe vaak gebeurt het dat je zes of meer standaardglazen drinkt bij één enkele gelegenheid?
Heeft je vader, moeder, broer of zus diabetes? Zo ja, wie?
Is jouw vaccinatie tegen tetanus meer dan 10 jaar geleden? Weet je de datum van jouw laatste vaccinatie tegen tetanus?
Hoeveel botbreuken heb je de afgelopen twee jaar doorgemaakt?
Indien je ouder dan 50 jaar bent, hoeveel botbreuken heb je doorgemaakt sinds je 50e verjaardag?
Heb je plasproblemen ? Zo ja, specifieer. (vb. frequent kleine hoeveelheden plassen, ongewenst urineverlies, nadruppelen, zwakke straal, 's nacht moeten opstaan om te plassen)
Komt darmkanker voor bij jouw familie? Zo ja, bij wie en op welke leeftijd? (vb. vader op 55 jaar)
Heb je de voorbije 10 jaar een coloscopie ondergaan? Zo ja, wanneer en om welke reden?
Welke medicatie neem je dagelijks?
Welke medicatie neem je soms?
Zo ja, hoe is (zijn) deze persoon (personen) aan jou verwant? En op welke leeftijd is dit vastgesteld?
Zo ja, hoe is (zijn) deze persoon (personen) aan jou verwant? En op welke leeftijd is dit vastgesteld?
Wanneer was jouw laatste uitstrijkje?
Noteer hier jouw opmerkingen:
versturen
